Surat Keterangan Adat Istiadat

PEMERINTAHAN KABUPATEN GRESIK
KECAMATAN DUDUKSAMPEYAN
DESA DUDUKSAMPEYAN
Jalan Raya Duduksampeyan No. 27 Telp. 3903232

 Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Desa Duduksampeyan, Kecamatan Duduksampeyan, Kabupaten Gresik menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut dibawah ini :

 Demikian Surat Keterangan ini diberikan, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui