PEMERINTAHAN KABUPATEN GRESIK
KECAMATAN DUDUKSAMPEYAN
DESA DUDUKSAMPEYAN
Jalan Raya Duduksampeyan No. 27 Telp. 3903232
Surat Kematian
Nomer : 474.3/1/437.105.08/2026
Yang bertanda tangan dibawah ini ,
Kepala Desa Duduksampeyan,
Kecamatan Duduksampeyan, Kabupaten Gresik menerangkan dengan
sebenarnya bahwa orang tersebut dibawah ini :
Tahun
" TELAH MENINGGAL DUNIA " pada :
Demikian Surat Keterangan ini diberikan, untuk
dapat atas dasar sebenarnya.
PEMERINTAHAN KABUPATEN GRESIK